Dashboard voor het levenseinde Exit.nl

Intakeformulier

Gegevens van de persoon
voor wie u dit formulier invult

Naam*

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum + plaats

Datum en plaats van overlijden

Deze persoon is nog in leven

BSN*

Burgerlijke staat

Aantal kinderen

Adres van overlijden*

Laatste woonadres

Hetzelfde als adres van overlijden

Bijzonderheden

Is de arts reeds geweest?*

Ja Nee

Heeft de arts de overlijdenspapieren gereed?

Ja Nee

Heeft de overledene een uitvaartverzekering?*

Ja Nee

Welke maatschappij?

Polisnummer (indien bekend)

Heeft de overledene een pacemaker / icd?*

Een ICD is een apparaatje onder de huid dat ingrijpt bij gevaarlijke hartritmestoornissen.

Ja Nee

Is de overledene recent behandeld met radionucliden?*

Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.

Ja Nee

Postuur overledene

Had de overledene Coronaverschijnselen?*

Ja Nee

Ligt de kleding van de overledene klaar bij de overledene?*

Ja Nee

Wie zijn er op dit moment aanwezig bij de overledene?

Opdrachtgever

Naam*

Relatie tot de overledene

Telefoon*

E-mailadres*

Woonadres*

Geboortedatum

Heeft de opdrachtgever of een van de andere aanwezigen Coronaverschijnselen?*

Ja Nee

Wanneer wilt u de uitvaart bespreken?

Ander contactpersoon

Naam

Relatie tot de overledene

Telefoon

Over de gewenste uitvaart

Gaat het om een begrafenis of crematie?*

Begrafenis Crematie

Wilt u de overledene nog bezoeken voor de uitvaart?*

Ja Nee

Wilt u rouwkaarten?

Ja Nee

Tot slot

Ik ga akkoord met het inzenden van de gegevens voor het melden van overlijden en ga akkoord met de algemene voorwaarden*.

Ik geef toestemming aan Exit.nl de uitvaart te verzorgen en ga akkoord met de kosten*.

Toelichting

Hiernaast kun je het intakeformulier voor een uitvaart invullen. Velden met een ster (*) zijn vereist om in te vullen. De gegevens worden eenmalig per e-mail aan ons verstrekt en niet opgeslagen.

Bekijk de veel gestelde vragen over:

Medische beslissingen Uitvaartwensen vastleggen Een eenvoudige crematie regelen

Direct telefonisch contact

Overlijden melden? Bel 088 - 605 1215.

Intakeformulier

Gegevens van de persoonvoor wie u dit formulier invult

Opdrachtgever

Ander contactpersoon

Over de gewenste uitvaart

Tot slot

Toelichting

Bekijk de veel gestelde vragen over:

Direct telefonisch contact

Exit.nl

Onze diensten

Gegevens van de persoon
voor wie u dit formulier invult